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• Evitar el rechazo humoral: nuevo reto para optimizar el pronóstico en el trasplante cardiaco
• La identificación de nuevos marcadores diagnósticos y la disposición de fármacos como micofenolato mofetil permite minimizar la aparición de rechazo humoral (o mediado por anticuerpos)
• Tan sólo algunos inmunosupresores, como micofenolato mofetil, han demostrado su capacidad para reducir el riesgo aumentado que tienen los pacientes sometidos a un trasplante cardiaco de desarrollar complicaciones cardiovasculares y tumores
• La enfermedad vascular del injerto es una de las principales causas de fallecimiento prematuro tras un trasplante cardiaco

Durante décadas, el objetivo principal que han perseguido los expertos en trasplante cardiaco ha sido el de reducir al mínimo la presencia del denominado rechazo celular del injerto. Con la significativa evolución alcanzada en el tratamiento inmunosupresor, éste se ha convertido en un reto prácticamente superado; sin embargo, a medio y largo plazo las complicaciones asociadas a un trasplante de corazón (vasculopatía, aparición de tumores,...) reducen significativamente las tasas de éxito. En gran parte, el rechazo humoral (o mediado por anticuerpos) es responsable de este problema, induciendo un acusado descenso en la tasa de supervivencia de los pacientes. La identificación de nuevos marcadores de rechazo humoral y la disposición de fármacos como micofenolato mofetil permiten en estos momentos minimizar la aparición de rechazo humoral, posibilitando la administración de un tratamiento inmunosupresor ajustado a las características del paciente, tal y como lo han reconocido importantes expertos reunidos desde ayer en Madrid en el 26º Congreso Anual de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT).

Hasta hace pocos años, existía una importante controversia en el manejo del rechazo humoral que se produce en el trasplante cardiaco. Aunque menos importante que el rechazo celular (su prevalencia se estima que es inferior al 15% de todos los casos de rechazo), este trastorno era prácticamente imposible de diagnosticar y de manejar adecuadamente. Como lo reconoce el Dr. Gregorio Rábago, del Servicio de Cardiología de la Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona), “el rechazo humoral ha sido el gran olvidado en el trasplante cardiaco, porque era muy difícil de diagnosticar y, por tanto, de tratar”.

El rechazo humoral aparece sobre todo en el primer mes postrasplante, asociado con un considerable incremento en los anticuerpos específicos del donante. Se estima que hasta dos tercios de los pacientes que tienen este tipo de rechazo presentan una disfunción de injerto trasplantado.

Uno de los avances más importantes que se ha producido recientemente en este ámbito es que se podido demostrar que, además de la clásica inmunidad frente a los antígenos HLA, la autoreactividad a varios antígenos no-HLA puede contribuir a la aparición de lesión aguda y crónica en el injerto cardiaco (y también en el pulmonar). “La inmunidad a los antígenos autólogos no polimórficos se ha relacionado recientemente con la presencia de lesión en el aloinjerto, demostrándose también que los anticuerpos dirigidos hacia las auto-proteínas (como la vimentina) se encuentran en la patogénesis de la disfunción del injerto cardiaco”, ha subrayado el Dr. Richard N. Pierson, del Centro Médico de la Universidad de Maryland en Baltimore (EE.UU).

Evitar la muerte prematura
Estos conocimientos tienen importantes implicaciones terapéuticas. Las nuevas estrategias de tratamiento buscan, particularmente, manipular la interacción que se establece entre el sistema inmunitario del receptor de un trasplante y el injerto, con el objetivo de producir una tolerancia relativa o absoluta al injerto mientras que se preserva la respuesta a otros antígenos.

Los factores humorales (tanto relacionados con el donante como con el receptor) están en el origen de unas de las principales complicaciones que surgen a medio y largo plazo en el paciente sometido a un trasplante cardíaco: la enfermedad vascular del injerto o vasculopatía coronaria.

Los ensayos clínicos que se han realizado en las últimas décadas se han fijado, principalmente, el objetivo de evaluar el efecto de los tratamiento inmunosupresores sobre el rechazo agudo celular. Sin dejar de tener importancia, expertos de la talla de Jon A. Kobashigawa, Director Médico del Programa de Trasplante Cardiaco de la Universidad de California (UCLA) en Los Ángeles (EE.UU), apuestan por evaluar también en los estudios clínicos los efectos de los distintos tratamientos de elección sobre el rechazo humoral.

Además, el cardiólogo de UCLA ha mostrado en este Congreso los prometedores resultados que se obtienen con una novedosa técnica de imagen, el ecocardiograma intravascular (IVUS). Esta herramienta, tal y como afirmó, “permite rápidamente (tan sólo 6 meses después del trasplante) conocer cómo está reaccionando el endotelio del paciente frente a los antígenos y determinar con bastante exactitud el pronóstico del enfermo a largo plazo”. Pero, además, orienta sobre el tratamiento de elección y los resultados que se están consiguiendo con él.

Entre los datos presentados, el Dr. Kobashigawa ha dado a conocer los beneficios a corto y largo plazo que tiene el tratamiento con micofenolato mofetil (MMF) en la protección de la enfermedad vascular del injerto (medido por medio del IVUS). La administración del MMF puede prevenir la aparición de la vasculopatía del injerto cardiaco en trasplantados de corazón, una de las complicaciones más frecuentes en estos pacientes y que es considerada por los expertos como la mayor limitación para la supervivencia a largo plazo tras un trasplante cardiaco. Según ha indicado “nuevos estudios han puesto de manifiesto que MMF es superior a azatioprina en la prevención del engrosamiento de la íntima (un parámetro que predice el desarrollo de coronariopatía) en receptores de novo de un trasplante cardíaco”. Incluso, se ha sugerido que los pacientes con vasculopatía establecida podrían revertir este trastorno con la conversión a micofenolato mofetil, es decir, con la sustitución de azatioprina por MMF. En otro ensayo, en el que se ha analizado el efecto de diferentes combinaciones de inmunosupresores (incluyendo ciclosporina, azatioprina, tacrolimus y micofenolato mofetil) sobre el inicio, la extensión y la progresión de la vasculopatía del injerto en trasplantados cardiacos, se determina que después de 5 años la menor tasa de vasculopatía del injerto se registra entre los pacientes que reciben la combinación de tacrolimus y MMF (un 30% en comparación con un 40% con tacrolimus+azatioprina, un 34% con ciclosporina+MMF y un 53% con ciclosporina+azatioprina).

Impacto clínico
La trascendencia clínica de estas nuevas evidencias son, a juicio del Dr. Rábago, inmensas; “en este momento, estamos intentando no sólo que los pacientes vivan más (con tasas de supervivencia próximas a la población general), sino que también vivan mejor (sin complicaciones inducidas por el tratamiento inmunosupresor)”. Tal y como añade, “los nuevos conocimientos están posibilitando que en la práctica clínica diaria podamos ajustar los tratamientos a las necesidades de los pacientes, con el objetivo último de reducir la enfermedad vascular del injerto y las complicaciones”.

Micofenolato mofetil (comercializado por Roche Farma con el nombre de Cellcept®) se ha erigido en uno de los pilares básicos del tratamiento inmunosupresor en los pacientes trasplantados de corazón, siendo esencial en la triple terapia de elección en estos enfermos. Como principales ventajas adicionales, en comparación con otros fármacos de referencia, el Dr. Rábago resalta “su capacidad para proteger frente a la enfermedad vascular del injerto y, además, permite la reducción e incluso la retirada prematura de otros agentes inmunosupresores que son nefrotóxicos (como los inhibidores de la calcineurina). En definitiva, a su eficacia inmunosupresora une su capacidad para evitar dos de las principales complicaciones asociadas a los tratamientos inmusupresores habituales, como es la vasculopatía del injerto y la nefropatía, reduciendo también el riesgo de desarrollo de tumores (otra complicación habitual en los pacientes trasplantados)”.


Para más información: Paco Romero. Comunicación Roche Trasplantes.
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