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La inmunosupresión como factor de comorbilidad en el paciente trasplantado centra la 5ª edición del aula sobre trasplantes de órganos sólidos (ATOS)
· La reunión ATOS, que organiza la Cátedra de Trasplante Universidad Autónoma de Madrid-Roche, se ha convertido desde su inicio en referencia nacional para los trasplantólogos
· La reunión varía de temática cada edición, y en ella se congregan los expertos nacionales más sobresalientes en el trasplante de órganos sólidos (corazón, riñón, hígado y pulmón)

A pesar de la mejoría significativa a corto plazo de los resultados del trasplante de órgano sólido (riñón, hígado, corazón y pulmón), la evolución a largo plazo sigue presentado algunas lagunas y la mayoría de los trasplantados tienen limitada la vida media y/o presentan alguna complicación a medio-largo plazo. La quinta edición del Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos (ATOS), que se celebra en Madrid y que reúne a más de un centenar de expertos en el trasplante de órganos, trata de responder a este reto, revisándose las principales alternativas de tratamiento inmunosupresor que, además de garantizar la eficacia a corto plazo (evitando el rechazo agudo del injerto), procuren buenos resultados y sean seguras a largo plazo.

Y es que, como coinciden en señalar los tres coordinadores principales de ATOS, los doctores José María Campistol, Valentín Cuervas-Mons y Nicolás Manito, “la gran problemática actual del trasplante no es el acto quirúrgico ni el desarrollo del rechazo agudo, ni tampoco las complicaciones infecciosas del postrasplante inmediato, sino la pérdida progresiva de la función del órgano trasplantado a medio plazo y el desarrollo de complicaciones médicas relacionadas con el tratamiento inmunosupresor”.

La quinta reunión de ATOS se estructura en cuatro mesas redondas, encaminadas a revisar la problemática de la terapia inmunosupresora a largo plazo y sus consecuencias sobre el paciente trasplantado, como es la patología ósea y tumoral, así como la influencia de la inmunosupresión en la calidad de vida del paciente. Tal y como comenta el Dr. José María Campistol, de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, ”pretendemos realizar una actualización de nuestros conocimientos sobre el papel de la inmunosupresión como factor de comorbilidad en el trasplantado de órgano sólido”.

Inmunosupresión: la solución y el problema
La inmunosupresión necesaria para asegurar la aceptación del órgano trasplantado ha evolucionado espectacularmente en los últimos años. La eficacia de la terapias inmunosupresoras ha permitido alcanzar tasas de éxito a corto plazo próximas al 100% en algunos tipos de trasplante. Sin embargo, los pacientes suelen pagar una factura cara. Como reconoce el Dr. Valentín Cuervas-Mons, Jefe de la Unidad de Trasplante Hepático del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, “se sabe que la inmunosupresión utilizada, especialmente los corticoides y los inhibidores de la calcineurina, desempeña un papel importante en el desarrollo de estas complicaciones”.

Sin embargo, el arsenal terapéutico actual permite un mejor manejo de la terapia inmunosupresora a largo plazo, minimizando las complicaciones relacionadas con su administración y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

El campo del trasplante renal es el más amplio, tanto por experiencia como en el número del trasplantes, y es a su vez la punta de lanza en la aplicación de nuevas estrategias inmunosupresoras. Con estas nuevas pautas se pretende hacer frente a las dos causas más importantes de muerte en los pacientes con trasplante renal, como son la nefropatía crónica del trasplante y la muerte con injerto funcionante.

En el trasplante hepático, la supervivencia ha mejorado en los últimos años. A pesar de que las pautas de tratamiento son de baja intensidad, los trasplantados hepáticos presentan problemas comunes con el resto de trasplantes, como nefrotoxicidad, trastornos óseos y metabólicos, HTA, tumores o neurotoxicidad. No obstante, la recidiva de la hepatitis C y la subsiguiente progresión hacia la cirrosis son los problemas clínicos más graves que enfrenta el trasplante hepático.

También en el trasplante pulmonar la mortalidad ha mejorado en la fase precoz. Tardíamente, la presencia de la bronquiolitis obliterante (BOS), junto a las infecciones, son la causa más importante de muerte. Tampoco son despreciables las complicaciones asociadas al uso crónico de los inhibidores de la calcineurina y, en especial, la nefrotoxicidad.

El trasplante cardiaco ha mostrado una mejoría de la supervivencia, especialmente en las fases iniciales. En las fases más avanzadas, la enfermedad vascular del injerto (EVI) cardiaco sigue siendo la causa más importante, junto a los tumores, de mortalidad tardía. Según el Dr. Nicolás Manito, “se estima que una inmunosupresión inadecuada puede reducir en más de un 15% la supervivencia del trasplantado cardíaco a los 5 años”. Hasta la actualidad, los únicos fármacos que han demostrado un efecto protector de la EVI, han sido los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, la rapamicina y el micofenolato mofetilo.

En el seguimiento de los pacientes trasplantados aparecen otras complicaciones importantes, cuyo abordaje es complejo, ya que se relacionan con la propia terapia que se aplica al paciente trasplantado y que suelen ser causa de gran morbimortalidad. Las más importantes son la dislipemia, la diabetes de novo, la nefrotoxicidad por inmunosupresores y las neoplasias.

La hiperlipidemia es una alteración metabólica muy frecuente (50% a los cinco años) y de etiología multifactorial. La incidencia de diabetes mellitus alcanza al 32% a los cinco años en los pacientes con trasplante cardíaco. Al igual que ocurre con la hiperlipidemia, la etiopatogenia está relacionada con el uso de corticoides, ciclosporina y, especialmente, de tacrolimus. La nefrotoxicidad, con algún grado de insuficiencia renal, afecta al 22% de los pacientes con trasplante cardíaco.

Otras complicaciones que alteran gravemente la calidad de vida de los pacientes trasplantados son la neurotoxicidad, la osteoporosis y las complicaciones digestivas. “Todas ellas también tienen su origen en los fármacos inmunosupresores y, por tanto, su abordaje debe incluir modificaciones en la terapia inmunosupresora”, aconseja el Dr. Nicolás Manito, coordinador de la Unidad de Trasplante Cardiaco del Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona).

Nuevas esperanzas
En este nuevo contexto juega un papel clave micofenolato mofetilo (MMF), un inmunosupresor comercializado por Roche Farma S.A. con el nombre de Cellceptâ, que se ha erigido en el centro de nuevas modalidades de tratamiento eficaces y seguras. La inclusión del MMF en el régimen inmunosupresor aporta importantes beneficios en la supervivencia de los pacientes, se asocia con un menor perfil de toxicidad y produce la mayor reducción posible en estos momentos en el rechazo agudo y crónico del injerto trasplantado. Para el Dr. José María Campistol, ”con MMF se asegura una menor presencia de rechazo agudo, una mejor función del injerto a largo plazo, unos mínimos efectos secundarios y una mayor supervivencia de los pacientes”.

De la misma opinión es Nicolás Manito; a su juicio, “las características farmacológica del MMF hacen que sea de uso muy extendido en cualquier pauta de inmunosupresión, especialmente en aquellas de baja toxicidad. No es nefrotóxico, es potente contra el rechazo agudo, tiene efectos positivos sobre el desarrollo del rechazo crónico y hasta se ha apuntado un cierto poder antitumoral”.

La investigación de nuevos fármacos inmunosupresores más eficaces y menos tóxicos es un claro objetivo en el trasplante de órganos sólidos. Mientras tanto, aconseja el Dr. Nicolás Manito, “hay que hacer un abordaje individualizado, secuencial, evolutivo y, especialmente, profiláctico. Hay que profundizar en un mejor conocimiento de la etiopatogenia del rechazo crónico y en la génesis de los tumores para obtener la mejor supervivencia posible para nuestros pacientes”.

La calidad de vida, un nuevo parámetro para evaluar el éxito
El progresivo y elevado incremento que se ha alcanzado en la esperanza de vida de los pacientes trasplantados está motivando que los trasplantólogos se empiecen a plantear seriamente cuestiones de calidad de vida en sus pacientes, siendo a partir de ahora uno de los parámetros determinantes en la elección de una u otra terapia inmunosupresora.

Y es que la mediación inmunosupresora afecta a la calidad de vida, por los efectos secundarios que limitan la vida cotidiana. Entre ellos están la afectación muscular y ósea, el desarrollo de nuevas enfermedades como la diabetes, los trastornos neurocognitivos y las alteraciones de la esfera sexual. Por eso, se recomienda introducir cambios en la inmunosupresión siempre que un paciente presente importantes alteraciones que limiten su calidad de vida. Según Nicolás Manito, “actualmente contamos con nuevos inmunosupresores que pueden permitir la individualización del tratamiento y evitar aquellos fármacos que se relacionan con una peor calidad de vida, como los esteroides”.

Para Nicolás Manito, no hay duda de que “la mejora de la calidad de vida del paciente trasplantado requiere también de programas de rehabilitación tanto física como psicológica, especialmente en la población infantil y adolescente”. El desarrollo de programas que dediquen más atención a la reincorporación social y laboral se han convertido en una necesidad. Para este experto, “en tiempos donde lo económico prima sobre lo social, el trasplante de órganos ha de demostrar también su eficacia en términos de coste-beneficio”.



Para más información: Paco Romero. Comunicación Roche Trasplantes
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